この頁では５大カテゴリーの１つ目についてお話します。

Ⅰ　月経トラブル（痛み・不順・PMS）

● 実際の悩みとしてみられる症状は次の項目です。

　１　月経痛（プロスタグランジン過剰）

　２　月経不順（視床下部―下垂体―卵巣系の乱れ）

　３　PMS（セロトニン低下・黄体期プロゲステロン変動）

　４　過多月経・不正出血

● これらの科学的背景について考えてみますと、

　①COX経路活性化 → PGF2α増加 → 子宮収縮・虚血痛

　②エストロゲン優位（E2/P4バランス異常）

　③ストレス → GnRH抑制 → LH/FSH変動

　＊＊＊分かりにくいのでもう少し詳しくお話しします（①、②、③の順です）。

　① COX経路活性化 → PGF2α増加 → 子宮収縮・虚血痛

　　いったい何が起きているのか（超要点）
　　月経のとき、子宮内膜では「炎症に似た反応」が起こります。
　　その際に作られる代表的な物質が プロスタグランジン（PG） で、
　　特に PGF2α は子宮の筋肉を強く収縮させます。

　　もう少し詳しく流れを言うと、

　　１　月経直前～月経開始にかけて、黄体が退縮してプロゲステロンが低下することで
　　２　内膜細胞の中で、細胞膜の脂質（アラキドン酸）が放出されやすくなる。
　　３　アラキドン酸は COX（シクロオキシゲナーゼ） で代謝されてその結果、
　　４　PGF2α や PGE2 などが増える。

　　５　PGF2αが増えると子宮筋が強く収縮する（＝痙攣性の痛み）。

　　６　その結果、子宮の子宮血管も収縮しやすくなる。

　　　　収縮が強いと筋肉内の血流が落ち、虚血（酸欠） に近い状態が起こる。

　　　　→ これが「締め付けるような月経痛」の中心です。

　　＊＊ここが臨床で大事（“痛み”の質の違い）なのですが、
　　●月経開始と同時に起こる強い痛みは、PG主導の“機能性月経困難症”に多く、

　　●年々悪化、性交痛、排便痛を伴うときは、内膜症/腺筋症など器質性の可能性が上がる

　　　（炎症＋神経新生が絡む）ということになります。

 

　　なぜNSAIDsが効くのか、というと、
　　NSAIDs（ロキソプロフェン、イブプロフェン、ナプロキセン等）は

　　COXを阻害してPG産生を下げるので、理屈に合っています。

　　ポイントは 「痛くなってから」より「痛くなる前」 が効きやすいことです。
　　PGがピークになる前にCOXを抑えると、痛みの“波”自体を小さくできます。

　　よって、
● 解決アプローチ（西洋医学的）としては、

　　♦NSAIDs（COX阻害）
　　♦低用量ピル（EE＋プロゲスチン）
　　♦黄体ホルモン補充
　　♦SSRI（重症PMS/PMDD）

 ●さらに関わりの深い点としては、

　　♦鉄欠乏の評価（フェリチン）

　　♦Mg不足（平滑筋緊張）
　　♦B6・亜鉛（ホルモン代謝）
　　♦冷え（血流障害を引き起こす）

　などが挙げられます。

次は② エストロゲン優位（E2/P4バランス異常）についてです。

　“エストロゲン優位”は「量」より「バランス」が重要です（ここが誤解されやすいのですが）。
　エストロゲンが高いか低いかだけでなく、エストロゲン（E2）に対してプロゲステロン（P4）が相対的に弱い、つまり、E2/P4バランスが崩れているという意味で使われることが多い。
なぜP4が重要か？
プロゲステロンには、ひと言でいえば「内膜の増殖にブレーキをかけ、炎症反応を鎮め、子宮を落ち着かせる」 役割があります。P4が十分に働くと
♦内膜は“成熟”に向かう（増えすぎない）
♦月経量が安定しやすい
♦子宮が過敏になりにくい

では、どういう状況で“優位”が起きるのでしょうか？

代表は 無排卵～黄体機能不全 の流れです。

♦ストレス、過度なダイエット、睡眠不足、過剰運動
♦PCOS傾向（排卵が起きにくい）
♦産後・授乳期の内分泌変化
♦更年期移行期（排卵が不規則）

排卵がなければ黄体ができない → P4が出ない → 内膜がE2の影響を受け続ける、という構図です。

ではこれが「筋腫・腺筋症・内膜症」とどうつながるのでしょう？
これら3つの病態は共通して「エストロゲン環境」で動きます。

♦筋腫：増殖因子・受容体の環境がエストロゲンで“育ちやすい”
♦腺筋症/内膜症：局所のエストロゲン産生（アロマターゼ活性）や炎症が絡み、病変が“活動的”になりやすい​

つまり、治療でやっていることは多くの場合、
E2の刺激を下げる
P4（またはP4様作用）で内膜を抑える
排卵や月経を止めて病変の燃料を断つ

このどれか（または組み合わせ）です。

続いて、

③ ストレス → GnRH抑制 → LH/FSH変動（排卵の乱れ）について。

これは、視床下部(Hypothalamis)―下垂体(Pituitary Grand)―卵巣(Ovary)（HPO軸）の話です。

女性ホルモンは「卵巣が勝手に出している」のではなく、上流に司令塔があります。
視床下部は、GnRH（性腺刺激ホルモン放出ホルモン）を分泌
下垂体はLH(黄体化ホルモン)/FSH(卵胞刺激ホルモン)を、
そして、卵巣はエストロゲン/プロゲステロンを分泌します。

ではストレスで何が起きるのでしょう？

ストレスが続くと、脳は「今は妊娠・出産どころじゃない」と判断しやすくなります。
すると、まず GnRHの“パルス（規則正しいリズム）”が乱れます。

GnRHはリズムがある！だから、
♦“出っぱなし”でもダメ
♦“適切な間隔のパルス”が大切であり、
♦パルスが乱れるということは → LH/FSHの出方が乱れる → 排卵が乱れる
ということになります。

その結果として、
♦排卵が遅れる（周期が延びる）
♦無排卵になる
♦黄体機能が弱くなる（P4不足）
♦月経前症状が強くなる（気分・睡眠も含む）

 

ストレスの生理学的な裏側（もう一段詳しく）をいえば、

ストレス系（HPA軸＊＊）ではCRH（視床下部）、ACTH（下垂体）、コルチゾール（副腎）というホルモンが動くので、コルチゾールが高止まりしやすい状態では、脳内でGnRH系が抑制されやすく、結果としてHPO軸が乱れやすい、という理解が臨床的に役立ちます（下記コラム参照）。

＊＊HPA軸とは、Hypothalamus（視床下部）ーPituitary（下垂体）ーAdrenal（副腎）の頭文字です。
つまり、脳 → 下垂体 → 副腎というストレス反応の司令塔です。

●上のメカニズムに対し、薬剤は“どこを抑えるか”で整理すると分かりやすいと思います。
 

A. PGを下げる（痛みの主因に直撃する）

♦NSAIDs：COX阻害 → PG産生↓ → 収縮・虚血痛↓

♦併用：トラネキサム酸（過多月経寄り）
 

B. 内膜と排卵を抑える（月経の“燃料”を減らす）

♦低用量ピル：排卵抑制＋内膜安定化
♦連続投与：無月経化で再燃予防（内膜症など）

 

C. P4様作用で“ブレーキ”をかける（腺筋症・内膜症で重要）

♦ジエノゲスト：排卵抑制＋内膜抑制＋炎症系の沈静（実臨床で柱）
 

D. E2を閉経レベルに落とす（短期で病勢を鎮める）

♦GnRHアゴニスト/アンタゴニスト：強力だが骨・更年期症状に配慮

E.重症PMS/PMDDに、SSRI（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor）を用いる。

これは、PMS／PMDDは「女性ホルモンの量」そのものより、ホルモン変動に対する脳の感受性の問題である、という点が重要です。

SSRIは「うつの薬」としてではなく、“セロトニン調整薬”として使います。

黄体期（排卵後）にプロゲステロン上昇、その代謝物アロプレグナノロン上昇が起こります。
通常はこれが鎮静的に働きますが、一部の女性では GABA-A受容体の反応異常、セロトニン系の調節異常が起こり、イライラ・抑うつ・不安・衝動性・睡眠障害などが強く出ます。

月経前の強い気分変動や衝動性は、ホルモン量の異常ではなく、脳内セロトニンの調節異常が関与しています。
必要に応じて、セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）を用い、神経伝達を安定させます。